Es la compresión cardíaca provocada por derrame de
líquido o acumulación
de sangre en el pericardio.
Es el aumento de la presión intrapericárdica que
origina aumento de la
presión venosa y colapso circulatorio. Desde el punto
de vista clínico es la
caida de la presión arterial sistólica durante la
inspiración.
El aumento de presión intrapericárdica ocurre cuando
hay un incremento
en forma rápida del líquido percárdico por arriba de 60 a 80 mml.
El taponamiento es un síndrome clínico.
SIGNOS FISICOS DE TAPONAMIENTO
· Congestión venosa sitémica.
· Reducción del volumen sitólico (
hipoperfución sitémica : confusión,
oliguria y vasoconstricción periférica)
· Efectos respiratorios sobre el
llenado diferencial de ambos ventrículos.
Tríada clínica del taponamiento
agudo (Claude S.
Beek 1935) por hemorragia
intrapericárdica aguda
1. descenso de la presión arterial sistémica
2. aumento de la presión venosa sistémica
3. corazón chico y tranquilo
La presencia de una caída 10 a 12 mmHg en la presión
sistólica arterial,
durante la inspiración, es indicativo de pulso
paradojal, este es un fenómeno
que exagera lo que ocurre normalmente en inspiración
y ocurre por que en
inspiración aumenta el retorno venoso sistémico y el
llenado VD (ventrículo
derecho), con disminución de la presión
intrapericárdica y la de la AD
(aurícula
derecha).
La hepatomegalia, ascitis y edemas solo están
presentes en casos de instalación
lenta.
El aumento de líquido pericárdico aumenta la presión
intrapericárdica y
surge como mecanismo compensador el aumento de la
presión venosa sistémica
y aumenta la frecuencia cardíaca para mantener un
volumen sistólico
aceptable hasta que un nuevo aumento de presión
intrapericárdica no logra ser
compensado y cae el volumen sistólico originando el
pulso de Kussmaul signo
120
cardinal del taponamiento. El aumento de presión
intra pericárdica y presión
venosa sistémica preceden al taponamiento.
El aumento de la presión venosa yugular con
cardiomegalia sin signos de
aumento de presión auricular izquierda sugieren la
sospecha de taponamiento.
OTRAS CAUSAS DE PULSO PARADOJICO DE
kUSSMAUL
Pulmonares: cuando los pulmones no pueden
distenderse, enfermedad
obstructiva de las vías aéreas
Estenosis larínge
Derrames
pleurales
Tumores
intratorácicos
Cifoscoliosis
Mediastino:
Mediastinopericarditis adhesiva
Pericarditis
constrictiva y grandes derrames pericárdicos.
Cor pulmonar
agudo.
Infarto de
VD.
Shock
hipovolémico.
El ECG puede
mostrar alternancia eléctrica sobretodo el los derrames
neoplásicos porque ocurre gran balanceo cardíaco por
el tipo de derrame serohemático.
El ecocardiograma es muy sensible para
detectar líquido en el pericardio.
Tan solo 15 ml pueden ser detectados confiablemente.
La prevalencia en
los ecocardiogramas de rutina es del 10 al 15 %.
Uno de los signos más representativos de esta entidad
es el colapso de
las cavidades cardíacas durante la diástole y para
mejor individualización del
colapso en el tiempo se puede utilizar el eco modo M.
El colapso del VD se lo correlaciona con los movimientos
de la VM (válvula
mitral), de la pared posterior del VI y con el
movimiento del septum.
Los colapsos ventriculares ocurren en la
protodiástole y se normaliza en la
telediástole
El taponamiento cardíaco es un síndrome clínico y los
signos ecográficos
en ocasiones se pueden anticipar y comportar como
predictores más que verdaderas
manifestaciones de este síndrome.
El derrame pleural puede originar colapso distólico
VD o Izq.
Los signos fisiopatológicos de taponamiento son
idénticos a los de pericarditis
constrictiva.
En el estudio doppler podemos encontrar alteraciones
en el flujo de entrada
Mitral, Tricuspídeo y en los flujos venoso sistémicos
o pulmonares.
En el taponamiento, la inspiración provoca una
disminución en la velocidad el
flujo sanguíneo transmitral en prodiastólica
(disminuye la altura de la onda E)
y prolonga el tiempo de relajación isovolumétrico.
Ocurre lo contrario en expiración.
121
El
Soplos del Corazón. Causas y
Tipos
Los soplos
son sonidos que produce la sangre al circular por las cavidades o válvulas del
corazón o a través de los vasos sanguíneos próximos al corazón.
¿Cuáles son las causas de los soplos de corazón?
Los soplos
del corazón pueden ser causados por diversos factores o enfermedades,
incluyendo los siguientes:
Válvulas cardíacas defectuosas.
Orificios en las paredes del
corazón (defecto del tabique auricular o defecto del tabique ventricular)
Cirugía reparadora de defectos
cardíacos congénitos (presentes al nacer).
Fiebre.
Anemia (disminución de los
glóbulos rojos de la sangre).
¿Cuáles son
los distintos tipos de soplos?
El médico de
su hijo evaluará un soplo según diversos factores. Los soplos se analizan para
saber el tono, el volumen y la duración. También se clasifican en función de su
intensidad (en una escala del uno al seis, en la que el uno es el más débil y
el seis el más fuerte).
Los tipos de
soplo incluyen los siguientes:
Soplo sistólico - soplo del corazón que ocurre
durante una contracción del músculo cardíaco. Los soplos sistólicos se
dividen en soplos de eyección (debidos a que la sangre fluye a través de
un vaso estrechado o de una válvula irregular) y soplos de regurgitación.
Soplo diastólico - soplo del corazón que ocurre
durante la relajación del músculo cardíaco entre los latidos. Los soplos
diastólicos son causados por un estrechamiento (stenosis) de las válvulas
mitral o tricúspide o la regurgitación de las válvulas aórtica o pulmonar.
Soplo continuo - soplo del corazón que ocurre
durante todo el ciclo cardíaco.
Los soplos
relacionados con una cardiopatía congénita (presente al nacer) u otro problema
que involucre las estructuras del corazón se escucharán con mayor volumen en la
zona del tórax donde tiene lugar el problema. Algunos defectos importantes casi
no presentan soplo en el recién nacido debido a las presiones normalmente
elevadas en los vasos sanguíneos de los pulmones. Los soplos pueden ser
inconsistentes y difíciles de oír en un bebé que está agitado o que llora. De
esta manera, los soplos pueden ser pasados por alto o no detectados.
¿Todos los
soplos implican una enfermedad cardíaca?
No todos los
soplos son síntoma de enfermedad cardíaca. A veces, un soplo puede escucharse
en un niño normal que tenga fiebre o esté anémico; estos soplos desaparecen
cuando se trata el problema subyacente.
Algunos niños
tienen lo que se conoce como soplo inocente. Estos soplos no están relacionados
con cardiopatías congénitas y generalmente se resuelven cuando el niño llega a
la adultez. Si el médico de su hijo escucha un soplo inocente, es posible que
quiera llevar a cabo pruebas adicionales para asegurarse de que no haya una
cardiopatía. El niño que tiene un soplo inocente puede llevar una vida normal y
estar tan activo como cualquier niño sano.
El examen personal de seno es uno de los métodos más eficaces y
que tiene la mujer a su alcance para el diagnóstico precoz del cáncer de mama.
Este examen consiste en la palpación detallada de
cada seno para detectar la aparición de alguna alteración o anormalidad.
Es muy importante que se realice cada mes con el fin de que la mujer se
familiarice con la apariencia y consistencia de sus senos. Instrucciones para practicar correctamente el autoexamen de
seno
. Paso 1:Colóquese frente a un espejo, observe y revise ambos senos en
busca de hoyuelos, desviaciones del pezón o descamación de lapiel, especialmente en la areola.
Paso 2:
Mirando fijamente el espejo, coloque las manos detrás de la
cabeza y manteniéndola fija, presione los codos hacia adelante, observando si
hay hundimientos en la piel, el pezón o abultamientos.
Paso 3:
Con el mismo fin, coloque las manos sobre las caderas y haga
presión firmemente hacia abajo, inclinándose levemente hacia el espejo
impulsando los codos y los hombros hacia adelante.
Paso 4:
Levante el brazo
izquierdo por detrás de la cabeza con el codo en alto y con la mano derecha
examine su mama izquierda.
Inspeccione de manera cuidadosa deslizando en forma circular los tres dedos
intermedios de la mano alrededor del seno, comenzando en la periferia de la
parte superior izquierda hasta llegar al pezón. Ponga especial cuidado en el
área de la mama que se encuentra entre el pezón y la axila. Realice el mismo
procedimiento en el seno derecho, ahora examinándose con la mano izquierda.
Este paso puede realizarse acostada, ya que el tejido se extiende y facilita
la palpación o en la ducha porque los dedos con el jabón se resbalan más fácilmente.
Paso 5:
Es importante que
la mujer esté atenta a sus senos y si observa un signo de alarma como
secreción espontánea amarillenta o sanguinolenta, no inducida; acuda de
inmediato al especialista.
Paso 6:
Los médicos
recomiendan, además, realizar el paso número 4 acostada boca arriba con una
almohada o toalla doblada debajo del hombro. Levante el brazo y colóquelo
sobre la cabeza. Esta posición distribuye el tejido mamario uniformemente
sobre la región central y permite entrever mejor las lesiones tumorales
pequeñas. Con la mano derecha palpa el seno izquierdo. Como se indicó en el
paso 4, lo mismo con el seno derecho.
Por último, no olvide visitar al
especialista por lo menos una vez al año, así le será más fácil prevenir o
detectar a tiempo la enfermedad.
El cáncer de mama es la proliferación
descontrolada de las células mamarias.Para entender mejor el cáncer de mama, debemos entender
cómo se desarrolla cualquier cáncer.
El cáncer es el resultado de mutaciones, o cambios
anómalos, en los genes que regulan el crecimiento de las células y las
mantienen sanas. Los genes se encuentran en el núcleo de las células, el cual
actúa como la “sala de control” de cada célula. Normalmente, las células del
cuerpo se renuevan mediante un proceso específico llamado multiplicación: las
células nuevas y sanas ocupan el lugar de las células viejas que mueren. Pero
con el paso del tiempo, las mutaciones pueden “activar” ciertos genes y
“desactivar” otros en una célula. La célula modificada adquiere la capacidad de
dividirse sin ningún tipo de control u orden, por lo que produce más células
iguales y genera un tumor.
Un tumor puede ser benigno (no es peligroso para la salud)
o maligno (es potencialmente peligroso). Los tumores benignos no son
considerados cancerosos: sus células tienen una apariencia casi normal, crecen
lentamente y no invaden tejidos próximos ni se propagan hacia otras partes del
cuerpo. Los tumores malignos son cancerosos. De no ser controladas, las células
malignas pueden propagarse más allá del tumor original hacia otras partes del
cuerpo.
El término “cáncer de mama” hace referencia a
un tumor maligno que se ha desarrollado a partir de células mamarias.Generalmente, el
cáncer de mama se origina en las células de los lobulillos, que son las
glándulas productoras de leche, o en los conductos, que son las vías que
transportan la leche desde los lobulillos hasta el pezón. Con menos frecuencia,
el cáncer de mama puede originarse en los tejidos estromales, que incluyen a
los tejidos conjuntivos grasos y fibrosos de la mama.
illustration
Con el paso del tiempo, las células cancerosas pueden
invadir el tejido sano circundante y llegar a los ganglios linfáticos (pequeños
órganos que eliminan sustancias extrañas del cuerpo) de las axilas. Si las
células cancerosas llegan a los ganglios linfáticos, obtienen una puerta de
acceso hacia otras partes del cuerpo. Los estadios del cáncer de mama hacen
referencia a lo lejos que se han propagado las células cancerosas más allá del
tumor original (consulta latabla Estadios del cáncer de mamapara obtener más información).
El cáncer de mama siempre se origina por una anomalía
genética (un “error” en el material genético). No obstante, solo el 5-10 % de los
casos son producto de una anomalía heredada de la madre o el padre. Cerca del
90 % de los casos tienen su origen en anomalías genéticas vinculadas al proceso
de envejecimiento y el “desgaste natural” de la vida.
Si bien existen pasos que toda persona puede seguir para
mantener su cuerpo lo más sano posible (seguir una dieta balanceada, no fumar,
limitar el consumo de alcohol y ejercitarse de forma regular), el desarrollo
del cáncer de mama no tiene culpables. Sentirse culpable o pensar que la
enfermedad apareció debido a algo que hiciste o que hizo otra persona es
contraproducente.
Estadios del cáncer de
mama
Estadio
Definición
Estadio 0
Las células cancerosas permanecen dentro del
conducto mamario y no invaden el tejido mamario normal que se encuentra
próximo.
Estadio I
El tumor tiene 2 centímetros o
menos y se encuentra limitado a la mama (los ganglios linfáticos no están
afectados).
Estadio IIA
No hay ningún tumor en la mama, pero se
detectan células cancerosas en los ganglios linfáticos axilares (debajo del
brazo)
O
el tumor mide 2
centímetros o menos y se ha propagado hacia los
ganglios linfáticos axilares
O
el tumor mide entre 2 y 5
centímetros y no se ha propagado hacia los ganglios
linfáticos axilares.
Estadio IIB
El tumor mide entre 2 y 5 centímetros y se
ha propagado hacia los ganglios linfáticos axilares
O
el tumor mide más de 5
centímetros pero no se ha propagado hacia los ganglios
linfáticos axilares.
Estadio IIIA
No se detecta ningún tumor en la mama. El
cáncer se encuentra en los ganglios linfáticos axilares que están adheridos
entre sí o a otras estructuras, o se encuentra en los ganglios linfáticos
cercanos al esternón
O
el tumor es de cualquier tamaño. El cáncer se ha propagado hacia los ganglios
linfáticos axilares, los cuales están adheridos entre sí o a otras
estructuras, o se encuentra en los ganglios linfáticos cercanos al esternón.
Estadio IIIB
El tumor puede ser de cualquier tamaño y se
ha propagado a la pared torácica o a la piel de la mama
Y
puede que se haya propagado hacia los ganglios linfáticos axilares que están
aglutinados entre sí o adheridos a otras estructuras, o el cáncer pudo
haberse propagado hacia los ganglios linfáticos cercanos al esternón.
Puede que no haya indicios de cáncer en la
mama o un tumor puede ser de cualquier tamaño y haberse propagado hacia la
pared torácica o a la piel de la mama
Y
el cáncer se ha propagado hacia los ganglios linfáticos sobre o debajo de la
clavícula
Y
el cáncer puede haberse propagado hacia los ganglios linfáticos axilares o
hacia los ganglios linfáticos cercanos al esternón.
Estadio IV
El cáncer se ha propagado (metastatizado)
hacia otras partes del cuerpo.
Riesgo de padecer cáncer de mama y factores de
riesgo
A esta altura debes conocer las estadísticas que señalan que 1
de cada 8 mujeres desarrollan cáncer de mama invasivo. Son muchas las personas
que interpretan erróneamente que ellas y las mujeres que conocen un día
cualquiera tienen un riesgo de 1 en 8 de padecer la enfermedad. Esto
sencillamente no es cierto.
En realidad, alrededor de 1 en 8 mujeres de los Estados Unidos
(12 %, o aproximadamente 12 cada 100) pueden padecer cáncer de mama en el
transcurso de sus vidas. El promedio de vida en los Estados Unidos es de 80
años aproximadamente. Entonces sería más exacto decir que 1 de 8 mujeres de los
Estados Unidosque lleguen a los 80 años
de edadpueden
desarrollar cáncer de mama. De hecho, en cada década de la vida el riesgo de
padecer cáncer de mama es menos de 12 % para la mayoría de las mujeres.
Las personas consideran el riesgo de formas muy
diferentes. Para ti, un riesgo de 1 en 8 puede parecer una alta probabilidad de
padecer cáncer de mama. También puedes pensar lo opuesto y razonar que existe
una probabilidad de 7 en 8, o del 87,5 %, de que nunca padezcas cáncer de mama,
incluso si llegas a los 80 años de edad. Con frecuencia, el modo en que
consideres el riesgo depende de tu situación particular; por ejemplo, si tú o
varias mujeres que conoces hayan padecido cáncer de mama, o si tienes motivos
para creer que tienes un riesgo de desarrollar la enfermedad mayor al común,
además de tu forma habitual de encarar la vida.
Si bien las investigaciones revelan que las mujeres tienen
un riesgo permanente del 12 % de desarrollar cáncer de mama, tu riesgo personal
puede ser más alto o más bajo que esa cifra. El riesgo personal se ve afectado
por numerosos factores diferentes, como los antecedentes familiares, los
antecedentes reproductivos, el estilo de vida y el entorno, entre otros.
Síntomas del cáncer de mama
Al principio, es posible que el cáncer de mama no cause ningún
síntoma. Puede que el bulto sea demasiado pequeño para ser palpable o para
provocar cambios inusuales que puedas detectar por tu cuenta. Con frecuencia
aparece un área anómala en una mamografía de detección (radiografía de la
mama), lo que lleva a más pruebas.
No obstante, en algunos casos el primer indicio de cáncer
de mama es un bulto o masa reciente en la mama que pueden palpar tú o tu
médico. Un bulto indoloro, duro y con bordes irregulares tiene más
probabilidades de ser cáncer. Pero a veces los bultos cancerosos pueden ser
blandos, suaves y redondeados. Por eso es fundamental que tu médico examine
cualquier aspecto sospechoso.
Según la Asociación Americana del Cáncer, cualquiera de
los siguientes cambios inusuales en la mama puede ser un indicio de cáncer de
mama:
·inflamación de la mama o parte de ella
·irritación cutánea o formación de hoyos
·dolor de mama
·dolor en el pezón o inversión del pezón
·enrojecimiento, descamación o engrosamiento
del pezón o la piel de la mama
·una secreción del pezón que no sea leche
·un bulto en las axilas
Estos cambios pueden ser también indicios de afecciones
menos graves y no cancerosas, como una infección o un quiste. Es importante que
un médico revise inmediatamente cualquier cambio en las mamas.
la exploración clínica cabeza y cuello se utilizan 4 técnicas básicas de la exploración:inspección, palpación, percusión y auscultación. La inspección y la palpación son las más utilizadas es esta región; la percusión y la auscultación se utilizan en el sentido que existen casos en los que no se deben omitir. En algunas enfermedades estos dos métodos no son de utilidaddiagnóstica.
Instrumentos: estetoscopio (para auscultar), oftalmoscopio (fondoscopía), otoscopio (nariz yoído externo), lámpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe), baja lenguas, diapasón (utilizado para explorar sensibilidad vibratoria –para todo neurológico de cualquier parte del cuerpo-; en cabeza y cuello se necesitan para hacer las Pruebas de Weber y Rinne, explorando así la intensidad de huesos del cráneo, de la cara y oído y la capacidad auditiva).
Ubicación: Derecha del paciente
(Todos los métodos exploratorios son a la derecha del paciente, excepto en ciertas áreas)
Orden a proceder:
Todo examen físico debe de ser ordenado, para no dejar escapar una sin examinar. En general, el examen físico de cabeza y cuello es desde arriba hacia abajo. A veces se cambia el orden cuando se debería iniciar primero cierto procedimiento. En cabeza y cuello se desarrolla en este orden:
Cráneo, en donde se inspecciona, palpa, percute y ausculta; cuero cabelludo; orejas; cara, observando el aspecto general y facies; ojos; párpados, pestañas y cejas, en dónde se observan clínicos importantes para el diagnóstico definitivo o puede de carecer de elementos clínicos que nos ayuden a descartar un diagnóstico; nariz, la cual se inspecciona y palpan y transluminan los senos; , encías, paladar, amígdalas; faringe; el cuello en general y luego cada una de las , las arterias carótidas, yugulares internas, tráquea, ganglios y tiroides. Cada uno de los elementos mencionados debe describirse detalladamente.
Cráneo: Inspección y Palpación
Tamaño: normal, microcefalia (menor a lo normal) y macrocefalia (mayor a lo normal). Este apartado es de importanciapediátrica, para conocer el tamaño del cráneo en proporción a la edad. Proporcionalmente la cabeza de un RN es más grande que la de un niño, y a su vez, más grande que la de un adulto. Adulto = 1/9 volumen total del , Niño = 40%, RN = 30%.
Simetría: que se define como la igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un órgano. En medicina se describe simetría se utiliza en los órganos únicos, cuando se comparan la parte derecha del órgano con la izquierda (e.g.= la cabeza es simétrica). A veces, se menciona simetría para órganos pares, en donde se compara un lado de los lados de uno de los órganos con el otro lado del mismo (e.g.= la mama derecha es simetría, que que el lado derecho de la mama derecha es igual al lado izquierdo de la mama derecha). Puede tomarse también entre los dos órganos pares (e.g.= las mamas son simétricas, es decir la mama izquierda y la derecha son iguales). Así, un órgano puede ser simétrico o asimétrico. Cuando la asimetría es de uno de los órganos tenemos que especificar que la produce. Causas de asimetría pueden ser prominencias, o depresiones. Cuando se describe que un órgano es asimétrico debe considerarse su causa y describirla. e.g. = el cráneo es asimétrico por prominencia de temporal derecho (hemangioma o quiste).
Forma: normal o patológica. Si es patológico se describe el tipo de anomalía que se observa. E.g. oxicefalia, dolicocefalia o turricefalia
Anomalías: prominencias o depresiones. Craneóstosis. Se describen las regiones anatómicas como las conocemos: en el cráneo las regiones se describen según el hueso subyacente (región frontal, parietal, temporal, etc.), en el abdomen son cuadrantes (fosa ilíaca, hipogastrio derecho, etc.). Se debe describir la región especifica de la anomalía
Cuero Cabelludo
En el cuero cabelludo el método exploratorio más importante es la palpación.
Para examinar el cuero cabelludo se debe separar el cabello para buscar y describir cicatrices, lesiones, abrasiones, escaras, nódulos, quistes sebáceos, etc., mencionando su localización y tamaño (lo más aproximado posible y en mm. o cm.). El tamaño es importante describirlo en masas, quistes, nódulos, tumores, desde su inicio hasta que consulta, con el objetivo de conocer su evolución. En general, los procesos malignos son de crecimiento rápido, mientras que los procesos benignos son de crecimiento lento.
Lo segundo, se debe describir la presencia o no de seborrea, y de ella describir su cantidad (escasa o abundante) y la región, y si no se encuentra, se menciona su negación. Las patologías se deben de describir en el examen físico como presentes o ausentes, por ejemplo "no se aprecia seborrea". Se debe negar, porque si no se niega no sabemos si es que el paciente no tiene o no se buscó.
Tercero, pediculosis. Se describe la presencia de ectoparásitos o se niega su presencia. También se describe cantidades (escasas o abundantes).
Cabello
Las características del cabello nos permiten muchas veces confirmar o sospechar la presencia de una enfermedad. Se describe:
Color: negro, castaño, rojo, rubio, etc. Este aspecto no es diagnóstico en algunos casos, a menos que tenga condiciones especiales: canicie prematura o mechones blancos son característicos del Síndrome de Wallenburg.
Consistencia: fino, grueso o normal. La consistencia depende muchas veces de tintes, que cambian las características del cabello, puede ser áspera por tintes previos; se debe preguntar si el paciente se tiñe el cabello. Si el paciente no se tiñe el cabello y es grueso, áspero y se desprende con facilidad, puede ser sospecha de hipotiroidismo (acompañado de adinamia, somnolencia, debilidad), y si es fino, sedoso y fácilmente desprendible, puede ser indicativo de hipertiroidismo.
Cantidad: normal, escasa, abundante. Cuando el cabello es escaso (alopecia difusa) es importante preguntar al paciente si su cabello siempre ha sido escaso, esto puede indicar normalidad o consecuencia a una enfermedad. A la pérdida de cabello difusa o circunscrita se le conoce con el nombre de alopecia. Cuando exista alopecia debe describirse el tipo. La alopecia puede ser siempre clasificada como: 1) Universal, en dónde no se observa cabello y vello en ninguna parte del cuerpo, 2) androgénica, en donde se observan escaso o ningún cabello en ambos lados del hueso frontal (entradas a ambos lados de la frente), hereditaria y secundaria a un defecto androgénico hereditario o a hipo o hipergonadismo, 3) aleata, en donde se forma un espacio alopécico (como moneda) en uno o varios lugares del cráneo, 4) difusa, en donde se observa escasez generalizada. La alopecia puede apreciarse en la sífilis secundaria como una mordida en la coronilla.
Carácter: liso, ondulado o rizado, natural o artificial, seco o grasoso. Si está seco preguntar si recientemente se ha lavado el cabello.
Implantación: normal o fácilmente desprendible, y el nivel de implantación es muy alto o bajo en el cuello. Hay condiciones, sobretodo congénitas, en las que la implantación del cabello en la nuca es muy baja y puede sugerir a un dgx.
Orejas
Forma: no todas las orejas son normales. Hay una gran cantidad de patologías congénitas, genéticas o cromosómicas que tienen anormalidad en las orejas. Tenemos que describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de las orejas, lóbulos o tragos), disfunción. Describir ambos lados
Tamaño: normal, agenesia, hipoplasia
Nivel de inserción: es importante. Normal o bajo. El nivel normal es aquel en el que la entrada del conducto auditivo está a la altura de ángulo del ojo. Hay muchas condiciones en el que el nivel baja como en el Síndrome de Down.
Patologías: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con detalle la localización y el tamaño. E.g. tamaño de cicatriz, tofo, etc.
Sensibilidad: normal, hiper o hiposensible. En la palpación tenemos que mencionar si hay dolor o si no hay dolor. Especialmente es importante la palpación de los tragos (con el dedo índice y un lado primero y el otro lado después), porque el dolor en los tragos puede indicar otitis externa. Con mucha más razón se busca dolor en los tragos si hay historia de fiebre.
Tímpanos
Con el otoscopío se observan ambos tímpanos. Debemos describir la integridad o discontinuidad, prominencia, color, brillantez u opaca, cono de luz. Se exploran y describen cada uno de los dos tímpanos. Cuando los órganos son dobles, como los tímpanos, la descripción puede abreviarse al escribir tímpanos en la historia: tímpanos con integridad, prominencia, color gris nacarado, brillante y cono de luz normales.
Conducto Auditivo Externo (CAE)
Se explora halando la oreja hacia atrás, arriba y afuera. Se coloca el otoscopio y visualizan la membrana timpánica a menos que se obstaculice el cerumen. Se describe el color de la mucosa, la presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones. Todo hallazgo debe ser ubicado según las agujas del reloj o en cuadrantes. También se describen con estos métodos los hallazgos en el fondo de ojo y mamas. Las secreciones deben de ser descritas en cantidad (escasa, moderada, abundante) y características (serosa, purulenta, sanguinolenta, sanguinopurulenta, etc.), si hay otorraquia u otorrea. La cantidad de vello y cerumen es igualmente importante, especialmente si llama la atención.
Mastoides
Se palpan. Las mastoides se palpan colocando la mano del examinador izquierda a la altura del occipital (apoyando la cabeza sobre esta mano) y se presiona la mastoides de un lado y luego del otro. Se debe mencionar si las mastoides presentan edema o sensibilidad dolorosa a la palpación.
Cráneo: Percusión y Auscultación.
La percusión y auscultación no se hace en todas las regiones ni en todos los casos. Puede haber sensibilidad dolorosa asociada a masas (dolor asociado a neoplasias) o a inflamación superficial o profunda. Al haber visto o palpado una masa no puede dejar de hacerse la percusión, porque la sensibilidad dolorosa sugiere la presencia de inflamación. En casos especiales como en el Hidrocéfalo la percución se escucha como en "chasquido de olla" (que recuerda vasija llena de agua), dada por el aumento de LCR, en el Hiperparatiroidismo se escucha como "melón de agua", por la cambio en ladensidad de los huesos producido por la hormona paratiroidea.
La auscultación en el cráneo no es un examen de rutina pero hay casos en los que no se debe de obviar. En ambas sienes y por encima de los globos oculares. Un murmullo o un soplo que se localiza en o dentro del cráneo puede deberse a placas ateroscleroticas, fístulas arteriovenosas, malformaciones vasculares, aneurismas arteriales, meningioma vascular, o compresión de una masa o tumor sobre una arteria grande, lo que simula un shunt A-V. Sobretodo en un paciente con una cefalea severa o con sospecha de tumor cerebral, no puede dejar de auscultarse el cráneo. A veces se escuchan soplos que son sincrónicos con pulso (siempre que se escuche un soplo o un murmullo palpen el pulso para ver si son sincrónicos) y pueden abolirse o modificarse al comprimir la arteria carótida ipsilateral (del mismo lado) o intensificarse al hacerlo en el lado contrario (si se permite que todo el flujo pase por el lado enfermo).
Lo que más sirve es una arteriografía cerebral.
Cara
En la cara debemos describir si es simétrica, si los movimientos son normales, las facies, si hay anomalías en la piel y a qué nivel como edema angioneurótico o edema facial, rash malar, acné, urticaria gigante o enfermedad el Quincke etc. Cualquier enfermedad o anomalía debe describirse.
Glándulas Parótidas
Estas deben inspeccionarse y palparse, buscando hipertrofia o dolor a la palpación.
Cejas y Pestañas
Observar si son completas, si están pobladas o si son escasas. Debe observarse anomalías: tumoraciones, quistes sebáceos, arrugas, etc. En estos órganos, como todos los órganos largos, se mencionan anomalías en tercios: tercio externo, medio o interno.
Ojos: Pupilas
Tamaño de la pupila: Normal, Midriasis (diámetro pupilar aumentado), Miosis (diámetro pupilar disminuido).
Forma de la pupila: Isocóricas, o si hay anisocoria o discoria, en cual de los dos lados y en qué consiste. Por ejemplo, anisocoria con la pupila derecha normal y la izquierda miótica o que la derecha esté miótica y la izquierda midriática, también pueden ser isocóricas las dos pero mioticas ambas. Es de recordar que el iris limita a la pupila circular y simétrica, de 2 a 4 mm. El diámetro aumenta en la oscuridad y visión lejana, y disminuye con la luz y visión cercana.
Se deben examinar los reflejos de acomodación, el reflejo de la luz y el reflejo consensual.
Cuello
La descripción del cuello tiene ser detallada y completa. Primero se mencionan las las características generales como: si es simétrico o asimétrico, en el caso de ser asimétrico explicar por qué (masa o una lesión); si los movimientos son normales o no, y si no son normales en qué consiste; si haytortícolis; la configuración del cuello, normal o muy corto, por ejemplo en el Síndrome de Klippel-Feil hay una fusión de las vértebras cervicales, entonces el cuello es muy corto, casos contrarios hay ocasiones en el que el cuello es muy largo, por eso lo llamados "cuello de ganso" o "cuello de cisne". Hay que observar la piel del cuello si es intacta o si hay lesiones como cicatrices, escrófulas, abscesos, ulceras etc., describiendo la región y el tamaño.
Arterias Carótidas
En el caso de carótidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar. En la inspección podemos notar si estas son tortuosas, por ejemplo si tienen cuello de pollo. A la palpación notamos las pulsaciones y cómo son (normales, aumentadas o disminuidas). A la auscultación se verifica la presencia o no de soplos, describiendo su intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso. Su configuración elongación, tortuosidad, aneurismas, cuello de ganso, y si hay Thrill a la palpación.
Venas Yugulares
Mencionar si están distendidas en forma permanente o si hay ingurgitamiento venoso. Colocar al paciente en la posición acostada y luego sentarlo para describir si las yugulares se vacían a 90º.
Tráquea
Indicar su posición, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Tumor en el esófago o bocio puede desplazar a la traquea. Si no está desplazada se menciona que no está desplazada. Describir si hay protusiones o pulsaciones palpables sincrónicas con el pulso. Si hay tiraje se debe de describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo. Debe palparse la traquea con los dedos índice y pulgar para determinar su consistencia y para detectar pulsaciones que se pudieran dar.
Ganglios Linfáticos.
Cuando los ganglios del cuello son patológicos, entonces se pueden describirlos. El tamaño normal de los ganglios linfáticos del cuello no permite que sean ni palpables ni mucho menos visibles, pues son muy pequeños. Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfáticos patológicos, y se debe detallar: el número (si son muchos se mencionan "múltiples" –más de 4-), tamaño (en mm. o cm.), si están aislados o confluentes. La confluencia es importante porque hay patologías como el Linfoma, especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios ganglios formando una masa como pelota.
Otras características a observar son: movilidad (móviles o adheridos a piel o planos profundos), consistencia (blandos, duros o pétreos, o de consistencia renitente –consistencia que tiene los quistes, como vejiga llena de agua, absceso para drenar es renitente, indica localización de líquido-), localización en los diferentes triángulos y sensibilidad (dolor a la palpación). También al explorar los ganglios del cuello debe de recordarse los ganglios de otras partes del cuerpo, los pre y retroauriculares, axilares, epitrocleares e inguinales.
La exploración requiere de un método sistemático. La palpación de los ganglios se debe efectuar siguiendo el presente orden:
Ganglios preauriculares.
Ganglios retroauriculares.
Ganglios occipitales.
Ganglios submentonianos.
Ganglios submaxilares.
Ganglios cervicales anteriores.
Ganglios cervicales posteriores.
Cadena cervical profunda.
Ganglios supraclaviculares.
Glándula Tiroides.
La glándula tiroides ocupa la región anterior del cuello, estando situada por delante de la tráquea, del cartílago cricoides y parte inferior del cartílago tiroides; sus lóbulos laterales (derecho e izquierdo) miden alrededor de 5 cm de largo y 3 cm de espesor, son irregulares y de forma cónica. La porción lateral de cada lóbulo está cubierta por el músculo esternocleidomastoideo.
Al momento de su exploración se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si no se mira se tiene que escribir "no visible", si no se palpa "no palpable". No se escribe "tiroides normal", porque no se sabe, puede que no la tenga –resección quirúrgica, atrofia, agenesia-.
La técnica para explorar la tiroides es la siguiente:
Tener al paciente sentado frente al paciente en una posición cómoda, palpar con los dedos índice y pulgar a un lado y al otro.
Luego de pie detrás del paciente, utilizando los dedos medio y anular en la línea media de los dos lados.
La tiroides se explora (mira y palpa) estática y durante la deglución.
La inspección y palpación digital se efectúa desde delante con los dedos índice y pulgar.
Colocar la cabeza en hiperextensión.
Girar la cabeza a ambos lados
Palpación bimanual desde atrás, colocando la punta de los dedos en la línea media para palpar sus lóbulos.
Nota: personas sin práctica confunden la glándula tiroides con los tendones del esternocleidomastoideo. El crecimiento anormal de la tiroides se llamabocio.
Las características a observar en la inspección de la tiroides son:
Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular. ¿predominio de algún lóbulo? ¿del istmo?
Tamaño: pequeño (se palpa no visible), moderado (se mira), grande, gigante. La glándula tiroides puede estar aumentada de tamaño en forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el bocio simple; en otras circunstancias, el aumento de tamaño es localizado, y así se observa en el bocio nodular y en otros tumores de la glándula.
Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, pétrea o renitente.
Movimiento: fija, móvil, desplaza con la deglución.
Superficie: lisa, rugosa.
Sensibilidad: dolorosa a la palpación, calor, eritema local.
En la auscultación se puede escuchar thrill o soplos, sobretodo es sospecha de hipertiroidismo.
Responsables:
Karol Cruz y Carlos Nolasco –siempre avanti-
Para t.a.m.e. de t.a.c.e.
Glosario
Oxicefalia= malformación congénita del cráneo en la que el cierre prematuro de las suturas coronal y sagital da lugar a un crecimiento acelerado de la cabeza hacia arriba, lo que le confiere una apariencia alargada y estrecha, con el extremo superior en forma puntiaguda o cónica. Índice cefálico mayor a 75.
Dolicocefalia= Llamada también escafocefalia o mesocefalia. Malformación congénita del cráneo en la que el cierre prematuro de la sutura sagital da lugar a restricción del crecimiento lateral de la cabeza, produciendo una apariencia anormalmente larga y estrecha de la misma, con un índice cefálico de 75 o menos. Suele asociarse a retraso mental.
Turricefalia = oxicefalia
Craneóstosis= osificación prematura de las suturas craneanas que se asocia con frecuencia a otras alteraciones esqueléticas. Las suturas se cierran antes o poco después del nacimiento. Si no se realiza una corrección quirúrgica el crecimiento del cráneo es deficiente, la cabeza se deforma y suelen lesionarse los ojos y el encéfalo. Llamada también craneosinóstosis.
Isocoria= Igualdad del diámetro de las dos pupilas
Anisocoria= Desigualdad pupilar.
Tortículis= situación anormal en la inclinación de la cabeza hacia un lado debido a contractura muscular del cuello. Puede ser congénita o adquirida. El tratamiento pude ir desde la aplicación de calor local a la cirugía, dependiendo de la gravedad y causa. Es este caso se produce una desviación característica de la cabeza hacia el lado afectado, ocasionado por contractura o fibrosis en el músculo estemocleidomastoideo.
Síndrome de Klippel-Feil o del cuello corto congénito= malformación congénita de la columna cervical, cuyas vértebras están fundidas, generalmente dos a dos, constituyendo una masa ósea que dificulta los movimientos del cuello que, además, es anormalmente corto; a veces hay afectación neurológica. El signo más común es la extrema cortedad del cuello, cuyos movimientos se limitan a la inclinación lateral y la rotación.
Thrill= vibración fina o estremecimiento en el lugar de asiento de un aneurisma o en la región precordial, indicativo de la presencia de un soplo orgánico de grado cuatro o más.
